_______________________________
Пр. №_______от __________ 2022 г.

Директор:______________________		  Директору МОУ «Щербининская ООШ»  
  Самойлова Н.А.
от ___________________________________________
_____________________________________________
паспорт серия ______ № __________________________
выдан __________________________________________
________________________________________________
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
      Прошу принять моего сына(дочь) ___________________________________________
____________________________________________________________________________
                                                       (Ф.И.О. ребенка и дата рождения)
фактически проживающего (ей) по адресу: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
в_____	класс МОУ «Щербининская ООШ» для получения основного общего образования
в форме	обучения.
(указать форму обучения: очная, экстернат и др.)
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающегося ознакомлен(а). 
В соответствии ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю своё согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка, в целях их использования при приеме и обучении в МОУ «Щербининская ООШ». 
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Сведения о родителях: Отец (Ф.И.О.)
Место работы и должность:		
		
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:		
Телефон:	E-mail:	
Мать (Ф.И.О.)		
Место работы и должность:		
Телефон:	E-mail:	
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:		
К заявлению прилагаю:
Личное дело обучающегося при переходе из другой школы.
Справка о текущих оценках при переходе из другой школы.
Копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка.
Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (справка с места жительства).
Иные документы, предоставляемые родителями (законными представителями)
" _____ " __________	2022 г.	Подпись:	
Регистрационный номер ________________  Дата приема заявления ______________

Подпись	_____________
                                               ответственное должностное лицо